Association Mycologique et Botanique du Loiret
Imprimez cette page et envoyez le bulletin ci-dessous, après l'avoir complété, avec votre chèque, au secrétariat de l'association :
AMBL, Mme Claude Mayeur, 3, rue Saint-Loup, 77620 Bransles
A réception de votre chèque, le Bureau examinera votre candidature puis nous vous ferons parvenir votre carte de membre.
Renseignements par tél. au 01 64 29 53 22 ou par email à : mycobota.loiret@wanadoo.fr
Les cotisations sont valables pour l'année civile mais toute adhésion nouvelle prise à partir de septembre est valable jusqu'au 31 décembre de l'année suivante.
| Nom, Prénom : |
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Numéro, Rue : |
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Code Postal et Ville : |
| Téléphone, email, (facultatifs) : |
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Demande à adhérer à l'Association Mycologique et Botanique du Loiret pour 2012 et verse la somme de : 10 € ( 65,60 F) cotisation individuelle ou : 15 € ( 98,39 F) cotisation familiale
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| Date et signature : |